12年，“免疫规划疫苗”该扩围了
我国将迎来新一轮的免疫规划调整。据第一财经消息，此次调整将涉及两类疫苗：脊髓灰质炎疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）。
具体调整包括：在脊髓灰质炎疫苗接种程序中，将增加一剂灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV），替换掉一剂二价脊灰减毒疫苗（bOPV），接种程序将从1剂IPV注射+3剂bOPV口服滴剂，调整为2剂IPV注射+2剂bOPV口服滴剂；而Hib疫苗将从二类疫苗变身成一类疫苗，免费为儿童接种。
疫苗专家陶黎纳告诉“医学界”，此次脊髓灰质炎疫苗的调整是世卫组织的统一要求，逐渐由口服滴剂调整为注射剂，“是为了提高安全性，但是并没有增加预防的疾病类型，只能算是‘小升值’”。
在这次调整中，最受关注的就是Hib疫苗终于纳入国家免疫规划中。疫苗被新纳入到国家免疫规划中是一项重要的公共卫生决策，“2007年扩大免疫规划到现今已经12年了，也该有新的疫苗纳入。如果要排顺序的话，所有的自费疫苗里，Hib确实应该排第一位。”陶黎纳说。
图源：瑞景创意
姗姗来迟
Hib疫苗能够预防b型流感嗜血杆菌（Hib）在婴幼儿中引发死亡和严重疾病——脑膜炎和肺炎。
Hib感染在5岁以下的儿童中较为常见，在2岁以下的儿童中发生率最高。预防这种疾病，Hib结合疫苗被证明“具有可靠的安全性和效力。”目前，国内Hib疫苗的一剂价格在60元到100多元不等。
美国疾控出台的《Hib疫苗接种须知》建议，Hib疫苗需要接种3剂或4剂。在2个月大接种第1剂，4个月大接种第2剂，6个月大接种第3剂，如果需要，在12-15个月大接种最后一剂/截图
早在2013年7月，世界卫生组织就发表《关于b型流感嗜血杆菌疫苗接种立场文件》，表示：“世卫组织建议所有婴儿免疫规划均应纳入Hib结合疫苗。”
据美国疾控中心出台的《Hib疫苗接种须知》，美国在Hib疫苗出现之前，Hib疾病是导致美国5岁以下儿童感染细菌性脑膜炎的主要原因。Hib病菌还会扩散到肺部或血液中，可能引起肺炎，喉咙严重肿胀，血液、关节、骨骼和心脏表面感染，感染者中约有3%-6%的人死亡。
“自Hib疫苗使用以来，侵袭性Hib疾病的病例数减少了99%以上。”《接种须知》中写道。
在世界范围内，据世界卫生组织的数据，2000年，资源贫乏国家尚未广泛引进Hib疫苗，当年，Hib在全球至少导致813万名（不确定度范围：733万-1320万）1-59月龄儿童罹患严重疾病，并造成37.1万人（不确定度范围：24.7万-52.7万）死亡。
到了2008年，136个国家引进了Hib疫苗，据估计，Hib在当年共造成20.3万名（不确定度范围：13.6万-28.1万）60月龄以下儿童死亡。
8年里，因为Hib疫苗的广泛接种，死亡儿童减少了将近20万。
在全世界范围内，截至2016年9月，194个国家中有191个国家已经将Hib疫苗纳入了国家免疫计划。也就是说，在这次新一轮的免疫规划调整之前，中国是最后3个例外的国家（其他两个国家是俄罗斯和泰国）。
时机成熟
在中国，Hib疫苗免费接种，已经呼吁了十几年。
疫苗被新纳入到国家免疫规划中是一项重要的公共卫生决策，要保证决策成功，必须有健全、科学的国家免疫规划决策机制，需考量论证的因素复杂，主要包括疾病因素、疫苗因素、能力因素和准备因素。
2006年发表于《中国流行病学杂志》的《中国b型流感嗜血杆菌研究历程》分析，当时我国没有将Hib疫苗纳入国家计划疫苗，”原因之一是对Hib感染性疾病的认识还不够充分和深入。“
我国学者在20世纪四五十年代就已经对Hi引起的感染性疾病有所认识，但是从60年代到80年代末，近30年时间，国内有关该方面的研究几乎停滞。直到20世纪初，关于Hib脑膜炎的研究报道及确切的发病率资料仍然很少。
复旦大学附属儿童医院对上海2000-2005年266例临床诊断为细菌性脑膜炎的患儿，进行致病菌抗原检测，Hib阳性率达到15.4%。北京儿童医院对128例细菌性脑膜炎患儿经对流免疫电泳方法检测，其中37例（28.9%）确诊为Hib脑膜炎。
但是，这些数据是相对保守的，“由于国内医院较缺乏敏感、特异的确诊实验,每年的Hib脑膜炎发病率无法准确估计。”一篇研究论文写道。
除了脑膜炎，2001年陈志敏等最新应用聚合酶链反应技术鉴别Hib和非b型Hi，结果表明肺炎患儿痰标本的Hib阳性率22.9%，明显高于健康儿童（0%），而非b型Hi阳性率20.5%，与健康儿童(16.2%）的差异无统计学意义。也就是说，Hib在我国儿童呼吸道感染的细菌病原学中的地位同样不可忽视。
2007年的免疫规划调整，当时的卫生部将一类疫苗从4种扩大到了14种，其中并没有Hib疫苗。分析普遍认为是因为国内对Hib感染缺乏系统的监控和全面的流行病学研究，同时国内公众和医护人员对Hib感染并不熟悉，对Hib疫苗的重要性认识同样不足。
但是12年后，评论则普遍认为，12年未变的“免疫规划疫苗”该扩围了。“目前所有的自费疫苗，第一个应当纳入国家免疫规划的就是Hib疫苗。而且，国产的Hib疫苗的产能是充分的。”陶黎纳告诉“医学界”。
一种疫苗纳入中国国家免疫规划，对其产能有很高的要求，其中，国产化疫苗能够保障供应尤为重要。据中检院的数据，Hib及其多联疫苗在过去5年产能稳定，2018年批签发数量为2445万支，其中国产的的民海生物、智飞生物和兰州所，共批签发1644万支，占总批签发量近7成。
Hib及其多联疫苗批签发和各公司批签发情况/东方财富证券研究所
肺炎球菌疫苗何时纳入？
和Hib疫苗情况类似的肺炎球菌疫苗，这次调整中，并没有纳入国家免疫规划。
肺炎球菌感染可引发脑膜炎、菌血症、肺炎等严重疾病，也可诱发一些相对轻微但更常见的疾病，如鼻窦炎和中耳炎。其病原体为肺炎球菌，通常定殖于人体鼻咽部，主要通过呼吸道飞沫传播。一般认为，婴幼儿是肺炎球菌的主要宿主，横断面调查显示其鼻咽部携带率在发达国家为27％，在发展中国家达高达85%。
根据公开资料，中国5岁以下儿童肺炎球菌性感染病例数占全球第二位，仅次于印度，每年5岁以下儿童约有174万例感染严重肺炎球菌。因肺炎球菌感染死亡病例数位列全球第六，大约有3万名5岁以下儿童死于肺炎球菌所导致的疾病。
2013年发表的《世界卫生组织关于肺炎球菌疫苗的立场文件》表示，“目前已上市的肺炎球菌结合疫苗是安全有效的，世卫组织建议，全球各国均应将肺炎球菌结合疫苗纳入本国的儿童免疫接种规划。特别是那些儿童死亡率高（即5岁以下儿童死亡率达50‰以上）的国家应将引进多抗原肺炎球菌结合疫苗作为国家免疫规划中的高优先项目。”
截至2017年底，肺炎球菌结合疫苗已被135个国家纳入免疫规划。WHO驻华办公室负责免疫规划的技术官员左树岩在接受“第一财经”采访时表示，“我国还需要迎头赶上。”
目前市场上有两类肺炎链球菌疫苗——结合疫苗（如13价肺炎球菌多糖结合疫苗，PCV13，目前全球范围内仅有辉瑞一家生产）和多糖疫苗（如23价肺炎球菌多糖疫苗，PPSV23，目前有包括沃森、康泰、默沙东、赛诺菲巴斯德、成都所在内多家企业生产）。
据中华预防医学会《肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识（2017版）》，PCV13适用于6周龄-15月龄婴幼儿，推荐常规免疫接种程序为2、4、6月龄进行基础免疫，12-15月龄加强免疫。基础免疫首剂最早可以在6周龄接种，之后各剂间隔4-8周。PPV23用于2岁以上感染Spn、患PD风险增加的人群,通常应种对象只接种1剂次。对需要复种的,按照说明书要求进行接种,复种间隔至少为5年。
陶黎纳认为，肺炎球菌结合疫苗非常重要，未能纳入的原因主要还是产能不足，且主要为进口疫苗，售价较高。目前国内23价价格是在300元左右，7价的价格在800多元。
可喜的是，在肺炎球疫苗上，目前已有数家企业产品处于上市申请及III期临床。国金证券分析报告认为，该疫苗是超重磅品种，国内空间很大，预计未来产能将持续上升。
主要参考资料：
《世界卫生组织关于b型流感嗜血杆菌疫苗接种立场文件》
《世界卫生组织关于肺炎球菌疫苗的立场文件》
《国家免疫规划或将调整，疫苗市场扩容有望增12亿元》，第一财经
《中国b型流感嗜血杆菌研究历程》，中华流行病学杂志
