最近病毒肆虐，但奋战在一线的医护人员真正体现了“大医精诚”，让笔者想起《大医精诚》文中所言：凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆。勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳⑷，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。
向奋战在一线的白衣天使们致敬，祝大家都能平平安安，健健康康，众志成城，早日得胜。
今天大年初一，给大家奉上“应对下肢静脉溃疡管理复杂性最佳实践指南”的第一部分，该指南由英国伤口协会于2019年5月发布。
下肢静脉溃疡（VLUs）被认为是英国最常见的慢性伤口。在Guest等关于伤口负担的研究中，共有27万8千VLU患者，相当于每170个成年人中即有1例。然而，该数字被认为仍然低估了VLU患病率，因为还有很多患者下肢溃疡的病因未得到确认（Guestetal,2015）。
VLUs常反复发作，有时可以持续数月或数年，给人们带来巨大挑战（Hardingetal,2015）。英国NHS（2017）强调，很多VLU患者的治疗效果不佳，治疗的差异常导致成本增加和愈合时间延长。当前，每例VLU的平均治疗成本据估计为7600英镑/年，而未愈VLU的治疗成本是愈合VLU的4.5倍以上（3000英镑vs13500英镑）（Guestetal,2017）。
近期一项对505名患者的回顾性分析结果显示：压力治疗未被采用或被正确应用；全部VLUs仅有53%在12个月内愈合，平均愈合时间是3个月（Guestetal,2018）。研究团队认为可能的原因是患者主要在社区接受治疗，而专科医师的参与很少；30%的患者在就诊时可能有临床感染；仅有22%的患者接受了ABPI检测。
患者、伤口、医护人员、资源/治疗相关的因素造成了压力治疗的应用不佳。由于缺乏足够的临床技术和资源、时间和信心，压力治疗或者没有被采用、或者未能维持。压力治疗使用的不足导致人力和财务资源使用的效率不佳，无益于伤口的愈合，且可能导致慢性程度增加、感染和其他并发症（Mullings2018）。应该在全英改善压力治疗的使用和减少各地实践的差异化。
自2016年WoundsUK发布最佳实践声明：VLU的整体治疗以来，关于VLU治疗的新的证据已经出现。研究显示早期静脉内介入治疗（静脉内消融）能获得更快的愈合和更长的无溃疡期（Gohel2008）。
多学科团队方法
多学科团队（MDT）方法是VLU管理的重要特征，可以促进诊疗的延续性。然而，伤口负荷研究显示MDT方法并非总能获得或执行（Guest2015）。
通过不同专科人员和团队之间的整合、协调和信息分享而实现的“无缝服务”能促进诊疗的延续性（Gulliford2006）。MDT方法可以改善愈合、保护高危患者和防止VLU复发。此外，接受连续诊疗方案的患者会得益于患者教育而能够实现自我管理（WoundsUK2015）。
下肢溃疡的治疗路径
遵循一种基于循证医学、验证成熟的VLU管理路径，能确保诊疗的一致性和连续性。该下肢溃疡治疗路径由Atkin和Tickle开发（2016），其核心是接纳了“最佳实践声明：VLU的整体管理”。该路径可以指导一线临床医护人员选择最适合的VLU治疗，以实现早期转诊和让伤口明显无法愈合的患者接受专科服务。该路径突出了VLU多学科管理方法的要求（包括静脉影像的要求）。此外，其促进了压力治疗的一线应用，同时尽可能让患者参与自我管理和由非注册执业人员的监测。
VLU管理的复杂性
VLU管理的复杂性（Complexity）来自四个关键因素（EWMA2008），即：
患者相关因素(patient-related)，例如合并症、药物、疼痛、配合/依从
伤口相关因素(wound-related)，例如高渗出、感染（Vowden2005）、生物膜（IWII2016）
医护人员相关因素(Healthcareprofessional-related)，例如临床技术和知识
资源/治疗相关因素(Resource/treatment-related)，例如医疗系统、可及性、成本（图2）
术语“复杂性”用来描述某个伤口与慢性或难愈合伤口不相同。慢性或难愈伤口是指未能在12周内愈合的伤口，或在遵循下肢溃疡治疗路径进行4周标准治疗后伤口未能显著改善或面积缩小40%（WoundsUK2016）。
伤口的复杂性增加了伤口慢性化的可能，会使得伤口难以愈合。当考虑伤口的复杂性时，需要确定造成伤口复杂性的因素，尤其是当伤口：
难以评估
难以治疗
难以愈合
