口腔医学的最终目标就是帮助患者保存天然牙列，因此临床医生常常会遇到的困境是牙齿何时应该被宣判“死刑”，继而拔除并由种植牙替代？这也是一直以来口腔界最具争论的话题（图1）。由于种植技术的出现并日益普及和材料学的进步，部分医生甚至连患者都越来越轻易地选择拔除天然牙。另外，牙体牙髓治疗的远期效果及患牙留存率开始被认为不如种植修复，在这样的大背景下，根管治疗似乎逐渐被种植所取代，牙体牙髓学科的发展也受到了前所未有的挑战（Ruskinetal.2005）。所以本文将用循证医学的方法为各位提供一个科学的论证。
图1根管治疗和种植共同为患者解决问题
当前概况
现代的口腔医学应该遵从循证的方法，然而关于牙齿应该保存还是拔除的问题，目前还没有高质量的证据作为答案（Iqbal& Kim2007）。主要由于这类的研究都涉及无法控制的变量，如生理或病理的变化、不同治疗计划的选择、术者的倾向和技巧还有患者的选择等，导致研究设计出现千差万别。牙体牙髓治疗包括活髓治疗（vital pulptherapy）、再生治疗（图2）（regenerativeendodonticprocedures）、初次治疗（primarytreatment）、再治疗（secondarytreatment/retreatment）和根尖周手术（periradicularsurgery）等。所有的这些治疗目的都是为了保留天然牙，恢复其正常功能。虽然已经有大量的研究证明牙体牙髓治疗的远期效果及患牙的留存率（seriesstudies byNgetal.2007，2008，2010，2011；Toronto study），但目前仍存在低估牙体牙髓治疗价值和放大种植牙成功率的误区。这是对口腔种植的失败率、寿命以及并发症发生率的认识不足所导致（Lundgren etal.2008；Ruskinetal.2005）。实际上，已经有研究表明即使在口腔维护理想的患者里，种植体的丧失率（lossrate）远高于天然牙（Tomasietal.2008）。
图2意向性牙再植
现代种植学
种植的优势
口腔种植主要是对缺失牙齿，或者无法保留患牙的替代。牙体牙髓和种植不应该是互相竞争“非你即我”的关系，而应该是互补不足，共同为患者提供全面和序列的治疗（图3~4）。
图3解决无牙颌的最佳方法
图4无牙颌患者治疗后
对牙列缺损、缺失和无牙列患者提供新的治疗方法；成为游离端牙缺失的最佳治疗选择；对缺失区健康邻牙的保护；材料的进步，如螺纹式、牙根外形、亲水性种植体等更有利于骨整合（osseointegration）的发生，提高种植的成功率；过去最常用的固定义齿修复方式（FPD），现已被证实其留存率低于单颗种植牙，尤其当基牙为牙体牙髓治疗患牙时（Torabinejadet al.2007）。以上的优势都是在出现种植技术之前不可想象的。
成功率和留存率
成功率 对种植来说，无论是否出现种植体周炎（peri-implantitis）或者骨丧失（boneloss），只要种植体出现骨整合就被视为留存，但不属于成功。对于治疗成功的定义，一直缺乏统一的金标准。根据骨整合学会最新的指南（AcademyofOsseointegration2010），理想结果应该不仅是达到治疗目标，而且能为患者维护稳定、能行使功能并且美观的牙齿替代体。除此之外，骨整合学会还罗列出其它次要的治疗结果：①种植体松动；②无法修复；③长期疼痛；④神经病变；⑤进展性骨丧失；⑥探诊深度增加；⑦长期感染和炎症；⑧美观缺陷；⑨修复体折裂或松脱；⑩种植体折裂。
成功的标准 本文选择的是由Albrektsson提出的标准，虽然比较久远，但仍是目前最严谨和最被认可的标准之一。他将成功的种植定义为：①种植体无松动度；②没有种植体周围炎的影像证据；③在行使功能后，每年少于0.2mm的骨丧失；④无持续性、不可逆的临床症状发生（疼痛、感染、神经病变、感觉异常等）。由此不难看出，能达到真正意义上成功的种植治疗其实并不如想象中的容易。何况现在大部分病人，甚至医生都没有充分重视种植体的高维护性（high maintenance）。口腔宣教不足、不良的口腔卫生习惯、缺乏定期复诊检查等都足以降低种植修复的成功率（图5）。
图5不同的种植修复
临床数据的差别 相信大部分医生认为上颌种植5年成功率超过95%，下颌超过90%；上颌10年成功率超过90%，下颌超过85%。但是在这些近乎完美的数据背后，大家可曾想过支持证据？来源于哪些研究？对成功的定义是什么？特别是目前的研究经常偷换成功（success）和留存（survive）的概念，有些甚至把出现疾病或者正在失败的植体、只要存留在患者口内就认为成功（Zitzmann etal.2009）。本文特意为各位找到了两篇针对Success/Survive差别的经典临床研究。第一篇是对1022颗ITI植体进行超过7年的纵向研究（longitudinal study），发现总体的留存率为92.2%，但成功率（同样采用Albrektsson的标准）仅为83.4%（Brocardetal.2000）。另外一篇也同样针对ITI植体7年的治疗效果，采用类似的标准，但研究设计为证据水平更高的前瞻性研究（prospective study）（Romeoetal.2004）。里面根据不同的修复方式，对成功率/留存率进行了详细的比较。对于单个牙种植（singleunitimplant）的success/survive rate为75.6%/95.6%；悬臂固定义齿（cantileverFDP）76.3%/94.4%；固定义齿73.8%/96.1%；固定全口义齿63.8%/100%；种植/天然牙混合义齿70.6%/90.6%；覆盖义齿78.6%/95.7%。从上述的经典文献里不难看出，即使通过严格的患者筛选、规范的治疗和维护过程，只要区分开success和survive，种植体的远期成功率也难以到达厂商声称的90%以上。
种植体的预后并发症的出现会显著降低治疗的预后，其中以种植体周炎（peri-implantitis）最受关注（图6）。因为其特点虽然类似于天然牙的牙周疾病，但是患病的种植体不会产生松动、疼痛等临床症状，而且目前并没有特别有效的处理方法，所以peri-implantitis的发生被认为最容易导致种植失败。根据Salinas&Eckert（2010），仅仅在5年内已经有9.7%的single-unitimplant患有peri-implantitis。另外，不得不提2016年在JournalDentalResearch（JDR）上最轰动的一篇文章，研究588个接受过种植修复的瑞典人，经过9年的复诊发现peri-implantitis（探诊出血/脓和骨丧失>0.5mm）的发生率高达45%（Derksetal.2016）。
图6种植体周炎
由于缺乏治疗手段，大部分患病的植体到最后只能被移出体外，过程中还可能对周围组织造成二次创伤，导致进一步的骨丧失，为日后的再种植提高难度。目前虽然欠缺长期的临床追踪数据，但是种植体的10年预后已被证实要明显低于天然牙（包括接受牙体牙髓治疗）的预后（Holm-Pedersen etal.2007）。
种植研究的迷思高质量文献 根据Iqbal&Kim2007年的一篇系统性回顾，对当时所有的种植研究进行荟萃分析（Meta-analysis），在1797个实验里，能通过筛选，属于高质量证据的仅有55篇，其中归纳的留存率为95%.
利益导向 目前66%的种植体研究都涉及厂商赞助，出现设计偏差的风险，其中还有63%的实验没有标明其赞助情况。其中，存在利益导向风险的实验比那些没获得赞助的拥有更低的种植失败率（Bhatavadekar2010；Popelutet al.2010）。在美国明尼苏达大学就特意进行了独立无赞助的研究，在7-9年的随访中发现种single-unit implant的成功率仅有74%，而牙体牙髓治疗牙齿的成功率则达到84%（Doyleetal.2006）。这就凸显了利益导向对种植成功率的影响。
高度筛选的人群 （highlyselectedpopulation）种植实验其中一个特点就是其研究对象的选择标准十分严格（Listgarten 1997），一般排除吸烟（Mundtetal.2006）、长期酗酒（Galindo-Morenoet al.2005）、口腔卫生差（Schouetal.2002）、Ⅳ型牙槽骨、不良咀嚼习惯、夜磨牙和患有不可控制的牙周病及全身疾病（Mischand Wang2003）。通过这样筛选而得出的临床结果，是不能代表一般人群，更无法直接与牙体牙髓实验做比较。
评估的时机 大部分临床实验对失败的判断都是在种植体成功负重之后，也就是说把早期失败的情况（在骨整合发生之前）不纳入统计分析（Quirynen etal.2007）。然而，从种植体植入牙槽骨开始计算的留存率要比负重后开始计算的低5.8%（后牙区），无牙颌的情况下低10.3%（Morris&Ochi2000a）。
种植治疗对于缺失牙和无法保留患牙拥有绝对的优势，对于种植体的评价一定要区分清楚成功率和留存率；一定要认识到种植体周炎的高发生率，因此种植体需要长期维护；使用文献数据时，一定要注意其对成功和失败的定义；有无接受赞助；研究群体是否有代表性；临床评估的时机，以前笼统地提出种植体成功率达到90%以上是建立在大量不客观，出现偏差的研究上。
现代牙体牙髓治疗
成功率 牙体牙髓对治疗成功一直有统一的定义，那就是根尖周炎症的愈合（PAI指数<3）和临床症状的消失（Strindberg 1956；ørstaviketal.1996；Friedmanetal.2003）。根据经典的多伦多临床结果实验（Torontostudy），初次根管治疗（primarytreatment）5年成功率为86%，而当患牙没有术前根尖透射影，primarytreatment的成功率高达93%（Friedmanetal.2003；Farzaneh etal.2004；Marquisetal.2006；Chevignyetal.2008）。对于再治疗的5年成功率报道为82%（Farzanehetal.2004；Chevignyetal.2008）（图7）。
图7显微镜和镍钛器械的使用，提高根管治疗成功率
留存率 在种植出现之前，牙体牙髓并没有survive的说法，一直只有success/failure。但自从种植热度对根管治疗带来冲击和挑战，最早由Friedman提出了功能性保存（functionalretention）的说法，就是只要根管治疗后牙齿没有出现临床症状，能正常行使功能，那么无论根尖周透射影是否消失，也把牙齿定义为functionalretention，就是类似于种植里面的留存。这个新名词的出现，是为了让牙体牙髓治疗和种植有可比性，说白了就是“以其人之道，还治其人之身”。之后出现了大量关于根管治疗留存率的研究，对于初次和再治疗的4年留存率都达到了95%（Nget al.2011）。
研究的缺点 主要是对于根尖周透射影的判断（PAIindex）比较主观并且受投射角度影响；判断根尖病变愈合需要起码4年时间（ørstaviketal.1996；EuropeanSocietyofEndodontology2006），某些实验甚至在20年回访还能观察到透射影的缩小（Molvenetal.2002），这就需要临床实验有足够长的复诊时间，从而加大了研究难度。
与种植的比较 上文的大部分篇幅，就是为了能让牙体牙髓治疗和种植能有更科学的比较。前文提及到通过55个被筛选的实验里面得出的种植体留存率为95%。其实该作者也同时对1557547颗牙体牙髓治疗的牙齿进行超过6年回访，发现其留存率达94%。而且经过Meta-analysis后，明确两种不同治疗的留存率无统计学意义上的区别（Iqbaland Kim2007）。
总结
在普通人群里面，种植体在5-10年回访里能达到严格意义上的成功率仅有75%~80%，远低于据称的95%。需要有更长时间的临床实验去明确种植的长期预后。因为种植体缺乏天然牙的保护机制，其周围组织更容易出现炎症，所以医患双方都要有充分认识，做好日常口腔卫生的维护，和持续的定期复诊。随着显微牙体牙髓学的进步，治疗手段越来越丰富，而治疗效果也得到显著提高，患牙5年的留存率高达95%。无论你是任何专业的医生，都要持以批判、循证的思维去看待问题。牙体牙髓和种植治疗二者并不互相排斥，而应该互补共存。所以目前的趋势是尽量通过牙体牙髓治疗保存天然牙，延迟种植修复的时间；当出现牙缺失，或者无法保留患牙，则尽早进行种植治疗，恢复牙列功能。
