前不久一位阿婆因为左小腿内踝一个溃疡来就诊，合并有静脉曲张，在外院就诊换药，并做了静脉曲张手术，但换药半年未见愈合，并且反复发作伴疼痛瘙痒，严重影响了生活和休息。经人介绍来复旦中山厦门医院血管外科就诊，经过检查和评估后，做了腔内微创治疗，术后一周溃疡完全愈合，对于这么神奇的疗效，患者和家属都很感谢并迫切想了解其中原因，原来她的静脉曲张和溃疡是由一种常见但隐匿的因素引起的，它就是下面要介绍的-髂静脉压迫综合征。
为什么静脉曲张好发于左下肢
髂静脉压迫综合征（IVCS）是引起静脉曲张和下肢深静脉血栓的常见原因，但由于髂静脉位置深，位于下腹部，不容易被检查发现，因此常常被人们忽略。在人体解剖学上，左髂静脉的前面被右髂动脉跨越，它的后方是腰骶椎（图1），如果右髂动脉和腰骶椎之间的空间狭小，就会造成左髂总静脉的受压，静脉壁反复受到压迫刺激，左髂总静脉长期受到前方动脉搏动的影响，使其腔内粘连，内膜慢性增生和纤维化、管腔变窄，继此，血液回流障碍，久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张、甚至深静脉血栓形成，这就是经典的左髂静脉压迫综合征，也就是为什么静脉曲张好发于左下肢的原因。然而，临床上髂静脉受压的部位和原因有很多变异，我们临床上看到的髂静脉受压部位可以发生在左侧、右侧、双侧，髂总、髂外甚至下腔静脉下段，只要符合经典的髂静脉压迫综合征的形成因素，在盆腔任何部位都可以形成髂静脉压迫。因此，临床上遇到不明原因的下肢静脉扩张瘀滞、淋巴水肿、下肢静脉血栓等情况，应当想到髂静脉压迫的可能。
静脉曲张和溃疡的关系
静脉曲张，顾名思义，就是人体浅表的静脉发生弯曲，像蚯蚓一样附着在人身上，站立的时候由于血流重力作用和瓣膜功能破坏，不能阻止血液倒流至远心端，因此久站久坐都会引起静脉曲张加重。经常间断短时间地卧床和抬高患肢，或者站立时穿弹力袜，能够缓解曲张程度。但由于静脉曲张是一个缓慢进展逐渐加重的疾病，无法自愈，可以“拖”，但不能“久拖”。一部分病人不愿意手术，或者合并其他使其加重恶化的因素，则会逐步出现明显的症状，比如酸、胀、沉、肿等症状，进而出现皮肤营养的障碍，比如瘙痒、色素沉着、淤积性皮炎，有些发生血栓性浅静脉炎、破裂出血等并发症，最严重的则发生经久不愈的溃疡，俗称“老烂脚”。由IVCS导致的静脉曲张往往比较重，静脉压力高，一旦破裂出血表现为喷血，往往合并溃疡。病情严重者出血深静脉瓣膜返流，甚至深静脉血栓形成。许多误诊误治的病例，在行单纯静脉曲张手术后，溃疡不愈合，或者短期内复发或引起下肢深静脉血栓形成，造成巨大甚至不可挽回的损失。
如何发现髂静脉压迫综合征
髂静脉压迫综合征发病率为22%，一半以上的静脉曲张病人合并IVCS。那么如何发现IVCS呢？一般临床症状重的，不典型的静脉曲张，尤其是合并溃疡的患者，需行进一步检查评估髂静脉的受压程度。对IVCS的评估是目前血管外科界研究的重点难点，很多医院和同行由于设备和技术原因，无法进行完全准确的评估。彩超是无创检查，检查方便，可以作为初筛，很多医院采取这个检查手段。但髂静脉位置深在，常常受肠道气体影响，彩超检查往往不准确，即便是空腹检查，结果也会大打折扣。我们医院往往采用磁共振静脉成像（MRV）或CT静脉成像（CTV），可以初步诊断髂静脉的受压程度和范围（图2），敏感性和特异性都比彩超高，但这项技术往往需要放射科医生和血管外科医生的长期合作，因此基层医院往往无法实施。
如果影像学检查提示髂静脉受压严重，进一步的确诊则有赖于顺行静脉造影和腔内超声检查（IVUS），但这两项检查往往和治疗一起进行，因为它们建立的通道是一样的，可免去两次创伤（虽然是微创）。我们医院常规采用3D-DSA静脉造影对髂静脉的压迫部位进行三维多角度的评估，能够提供定型、定量、定位的数据，从而更加精确地为诊断和治疗提供参考。通过结合3D-DSA静脉造影和IVUS两项检查，对IVCS的形态结构可以获得充分的了解，为该病的治疗提供了有力的保障。
静脉曲张溃疡合并IVCS如何治疗？效果如何？
对IVCS的治疗必须结合患者的症状和影像学形态结构来进行。由于大部分人群或多或少都存在一定程度的受压，因此术前的评估尤为重要。一般症状轻的患者可采取改变生活方式，以及物理和药物治疗，比如弹力袜、促进静脉回流和预防血栓的药物。对合并有皮肤营养障碍或溃疡的患者，同时影像学评估狭窄程度在50%以上的，建议采用腔内微创治疗。术前进行静脉造影，可发现静脉粘连、压扁、狭窄、闭塞等改变，同时有大量侧支循环形成。如果静脉粘连或狭窄较轻，单纯球囊扩张可以取得不错效果，否则需要植入支架使受压的静脉壁保持通畅。
文章开头提到的那位患者，造影评估狭窄严重（图3A，白箭头），大量侧支血管形成通过对侧髂静脉回流（图3A，蓝箭头），导丝导管无法顺畅通过（图3A），植入静脉支架后血流速度加快，侧支血管消失（图3B）。由于解除了静脉高压，因此下肢淤积的血液得以迅速回流，淤积性的溃疡也很快愈合（图3C和D）。说到支架，很多人会有疑问，支架植入到人体内，它的远期效果和通畅率如何？其实，非血栓性的静脉支架，其通畅率比动脉的支架高，它的5年通畅率达到80%以上，这已经被许多临床试验所证实。但如果合并静脉血栓，则通畅率要低一些，口服抗凝药物的时间也要长一些。随着技术进步和器材的改进，目前已经有许多专门用于静脉的支架投入临床试验，将很快用于临床，从而进一步保证IVCS的疗效并拓宽其适应症。
如需进一步了解有关静脉曲张和溃疡的诊治，可来门诊咨询：复旦大学附属中山医院厦门医院，厦门市湖里区金湖路668号，血管外科高级专家门诊（3号楼3楼），卢伟锋副主任医师（周一全天，周五上午）。
图1 图2
图3
