病例1 腮腺部位肿痛、胸骨前水肿
患儿，男，10岁，因两侧腮腺部位肿痛、张口困难、咀嚼时疼痛加剧、并伴胸骨前水肿和发热（38.5℃）急诊。怀疑是蜂窝组织炎。体检显示腮腺和颌下腺均出现双侧肿胀，涎腺管开口发红。胸骨前组织肿胀温暖，有红斑，触痛。其余检查正常。他哥哥3周前患过腮腺炎。
白细胞计数为6.8×10^9/L（中性粒细胞50%），红细胞沉降率为42mm/h，T4和TSH值正常。尿淀粉酶为6000U/dl（正常=<400U/dl）。腮腺炎病毒特异性补体结合抗体检测从入院时的1:64上升到入院后2周的1:256。未给予治疗。来诊后48h，胸骨前水肿消退；腮腺及颌下腺肿胀3d内消退。
问题1-1
结合病例，试述该患儿腮腺疾病的名称以及诊断标准
疾病诊断
诊断标准
流行性腮腺炎。
流行性腮腺炎诊断标准
(WS270-2008)
1范围
本标准规定了流行性腮腺炎的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。 本标准规定了流行性腮腺炎的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对流行性腮腺炎的诊断和报告。
2诊断依据
2.1流行病学史 发病前14d～28d有与流行性腮腺炎患者接触史或当地有流行性腮腺炎流行。
2.2临床表现
2.2.1发热、头痛、乏力，食欲不振等。
2.2.2单侧或双侧腮腺和(或)其他唾液腺肿胀、疼痛，张口和咀嚼或进食酸性食物时疼痛加剧。
2.2.3伴脑膜脑炎时有头痛、呕吐、脑膜刺激征或意识改变。
2.2.4伴睾丸炎时有睾丸或附睾肿痛。
2.2.5伴胰腺炎时有呕吐、上中腹疼痛与压痛。
2.3实验室检测（操作步骤见附录A)
2.3.1白细胞计数和尿常规一般正常，有睾丸炎者白细胞可以增高。
2.3.2 90％患者发病早期血清和尿淀粉酶增高。无腮腺肿大的脑膜脑炎患者，血和尿淀粉酶也可升高。血清脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。
2.3.3约半数病人可出现病毒性脑膜脑炎的脑脊液改变。
2.3.41个月内未接种过腮腺炎减毒活疫苗，血清中检测出腮腺炎病毒特异性IgM抗体。
2.3.5恢复期与急性期血清(间隔2-4周)腮腺炎病毒IgG抗体滴度比呈4倍或4倍以上升高(含抗体阳转)。
2.3.6唾液、尿、脑脊液等体液中分离到腮腺炎病毒(附录A.2任何一种方法分离出腮腺炎病毒均可)。
3诊断原则
主要依靠流行病学史、腮腺和(或)其他唾液腺急性肿大，除外其他原因引起的腮腺肿大做出诊断。
确诊病例需要作实验室特异性检查。
4诊断
4.1疑似病例 符合下列任何一条为疑似病例：
4.1.1符合2.2.2；
4.1.2符合2.l和2.2.1；
4.1.3符合2.1和2.2.3；
4.1.4符合2.1和2.2.4；
4.1.5符合2.1和2.2.5。
4.2临床诊断病例 符合下列任何一条为临床诊断病例：
4.2.1符合2.2.2和2.2.1；
4.2.4符合2.2.2和2.2.3；
4.2.3符合2.2.2和2.2.4；
4.2.4符合2.2.2和2.2.5；
4.2.5符合2.1和2.2.1和2.3.1；
4.2.6符合2.1和2.2.1和2.3.2；
4.2.7符合2.1和2.2.1和2.3.3。
5.3确诊病例 符合下列任何一条为确诊病例:
5.3.1疑似病例或临床诊断病例同时符合2.3.4；
5.3.2疑似病例或临床诊断病例同时符合2.3.5；
5.3.3疑似病例或临床诊断病例同时符合2.3.6。
6鉴别诊断 应与其他病毒所致的腮腺炎、化脓性腮腺炎、腮腺炎导管阻塞及其他原因的腮腺肿大鉴别，参见附录B。
问题 1-2
该病例出现了罕见的并发症，（1）该并发症的名称是什么？（2）并发症发生机制可能是什么？（3）此类腮腺疾病患者常见的并发症是什么，按照发生率进行列举。
（1）流行性腮腺炎并发胸骨前水肿。
（2）胸骨前水肿可能由于胸骨上区淋巴引流受阻,而唾液腺及周围组织的肿胀,是阻碍深颈部淋巴结水平面上淋巴引流的原因。因为这些淋巴结是接受前胸壁上部表浅淋巴管的输入。至于淋巴回流受阻原因,有人认为是交感神经被炎症或肿胀刺激而反射地引起该区淋巴管痉挛所致。
（3）并发症-时间-可能性
附睾睾丸炎-短期-中
无菌性脑膜炎-短期-中
卵巢炎-短期-低
流行性腮腺炎病毒性脑炎-短期-低
胰腺炎-短期-低
心肌受累-短期-低
关节炎-短期-低
耳聋-存在差异-低
问题 1-3
该病例代表的此类腮腺疾病患儿的标准预防如何？
美国儿科学会（AAP），疾病控制与预防中心（CDC），以及医疗感染控制咨询委员会（HICPAC）均推荐腮腺炎发病后采取为期5天的隔离，隔离的对象包括社区人群，医务工作者，甚至已经采取防护措施的人群。
英国公共卫生学院还建议暂离学校或暂停工作5天。
病例2 腮腺肿痛伴腮腺管口溢脓
患儿，男，7岁，2天前无明显诱因出现发热，体温39.2℃，右腮部疼痛，有波动感，逐渐肿大，未用药治疗，无恶心及呕吐，无头昏及头痛，无腹痛，无睾丸疼痛。既往体健，未患过腮肿性疾病，预防接种史不详。查体见轻度咽赤，右侧腮腺中度肿大以耳垂为中心，呈弥漫性，质软，触痛，左侧腮腺及双颌下腺无肿大，挤压右侧腮腺后右腮腺管口溢出脓性液体。完善检查示，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，血淀粉酶轻度升高，彩超提示右侧腮腺肿大。
问题2-1该病例的临床诊断是什么，如何鉴别诊断？
诊断：急性化脓性腮腺炎
急性化脓性腮腺炎常见于患者全身免疫力急剧下降时，如严重全身疾病，严重的上呼吸道感染，常为单侧发病，双侧同时发病较少见。腮腺区可见明显的肿胀，皮肤发红;腮腺导管口明显红肿，轻压腮腺区可见脓液从导管口溢出;患者全身症状较重，体温可高达40℃以上，血常规检查白细胞总数明显升高，为细菌感染所致;血淀粉酶含量检测属正常范围。急性化脓性腮腺炎可转化为慢性化脓性腮腺炎，有的腮腺炎没有表现为明显的急性炎症过程，慢性期皮肤红肿不明显，可反复轻度肿胀症状，体温稍高或正常。
鉴别诊断：
流行性腮腺炎多见于5-15岁的儿童，属于一种传染性病毒感染性疾病，患病前都有与其他病人的接触史，双侧腮腺会同时发病，一般一生只得一次，得病后会产生终身免疫力，临床表现主要为腮腺肿胀疼痛，体温升高可达40℃以上，但口内腮腺导管无红肿，唾液从导管口流出清亮无脓液，男性患者可能出现睾丸肿胀，甚至影响生育能力;血常规检查白细胞总数正常;血淀粉酶含量升高，病情可能出现反复。
结局：予抗生素治疗后痊愈。
病例3 咽赤腮肿
患儿，女，8岁，1天前无明显诱因自觉咽部疼痛，家人发现左腮部肿大，怀疑“流行性腮腺炎”就诊我院。查体发现咽赤，双扁桃体Ⅱ度肿大，左侧腮部肿物局限耳后，活动度良好，轻度触痛。
问题3-1该例患儿最可能的诊断是什么？如何完善诊断？
诊断
急性上呼吸道感染；
颈部淋巴结炎。
彩超证实为肿大淋巴结。血常规白细胞偏高，血淀粉酶无异常。
经抗生素治疗后痊愈。
临床经常见到因临近组织炎症引起腮腺区淋巴结肿大，误以为流行性腮腺炎就诊的患者，淋巴结的肿大特点与腮腺肿大不符，查体时发现疑问，可经彩超证实。
病例4 一年患“流行性腮腺炎”3次？
患儿，男，10岁，以“右腮部肿痛2小时”就诊，右腮肿痛前进食甜食，无发热，无头痛，无恶心及呕吐。查体右侧腮腺肿大以耳垂为中心，呈弥漫性，质韧，触痛明显，左侧腮腺及双颌下腺无肿大，腮腺管口无溢脓。血常规无异常，血淀粉酶明显升高。既往近一年患“流行性腮腺炎”3次，都是右侧腮肿，经治疗后可痊愈。
问题4-1 该例患儿最可能的诊断是什么？如何完善诊断？
诊断：腮腺导管结石
此患儿最大的疑点是，一年内3次腮肿，通常流行性腮腺炎患过1次后极少再发，并且流行性腮腺炎多数为双侧腮腺肿大，甚至颌下腺、舌下腺都肿，会有发热等中毒症状。患儿经完善彩超发现腮腺导管结石，嘱就诊口腔医院进一步治疗。各种原因引起的腮腺管阻塞都可导致腮腺肿大，多为单侧，反复发作。
病例述评
流行性腮腺炎，俗称"痄腮"，看似常见易诊断，实际上，其鉴别诊断也“烧脑”。
流行性腮腺炎病毒是一种单链RNA病毒-副黏病毒属。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过亲密接触，或污染物传播。潜伏期通常为14至18天，起病前1-2天传染性最大。
流行性腮腺炎是一种自限性疾病，通常在1到2周内自愈。大多数流行性腮腺炎患者恢复后不伴有长期残留并发症。一次流行性腮腺炎感染后通常会带来终身免疫。
引起腮腺区肿痛的原因还有很多，如其他病毒感染、细菌感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。
诊断首先应从常见病因入手，再考虑少见病因，所以在临床工作中要注意甄别。
流行性腮腺炎的鉴别诊断
1其他病毒所致腮腺炎
由其他病毒引起的急性腮腺炎，如I型、Ⅲ型副流感病毒、A型流感病毒、A型柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒等。可根据流行病学史和临床伴随症状进行鉴别，最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
2化脓性腮腺炎
主要是一侧性腮腺肿大，不伴睾丸或卵巢炎；挤压腮腺时有脓液自腮腺管溢出；局部红、肿、热、痛明显，外周血检查白细胞增高；抗生素治疗有效。
3腮腺导管阻塞
曾经患过腮腺炎或腮腺导管结石等可引起腮腺导管阻塞，反复出现腮腺肿痛，可继发感染。
4其他原因的腮腺肿大
其他原因如白血病、淋巴瘤、慢性肝病、营养不良、过敏等引起的腮腺肿大，一般伴有相应的临床表现。多为双侧，一般不伴急性感染症状，局部也无明显疼痛和压痛。
